Šta su mišićne distrofije?

Progresivne muskularne distrofije je šire značenje za grupu veoma različitih hroničnih bolesti muskulature skeleta, koje prati progresivni gubitak mišićne mase. Uzrok nestajanja mišića (mišićne atrofije) kod svih ovih bolesti je oštećenje koje se sve do danas ne može izlečiti i koje može dovesti do potpunog uništenja zahvaćenih mišića.

Mišićne distrofije su primarna, nasledna oboljenja mišića degenerativne prirode. Najčešće počinju u mlađem životnom dobu i razvijaju se godinama da bi posle kraće ili duže evolucije učinile da osoba ima ozbiljan i težak invaliditet i da zavisne od okoline. Imaju znatno skraćen životni vek i umiru od komplikacija. Najčešća forma muskularne distrofije u dečijem uzrastu je muskularna distrofija Dišen, koja je dobila ime po lekaru koji ju je prvi put opisao Guillaume Duchenne. Najćešća forma muskularne distrofije kod odraslih je miotonična distrofija.

Simptomi progresivnih muskularnih distrofija

Kao prvi znak bolesti se često primećuje slabost karlične muskulature. Oboleli/a ima teškoće pri hodu, ne može se lako kretati po stepenicama ili ustati iz čučnja. Kasnije dolazi do slabosti u ramenom pojasu: menja se položaj lopatica, gornji delovi ruku se ne mogu više tako lako podići kao pre, tereti koji su se pre mogli bez poteškoća savladati sada padaju teško.

Kod nekih formi, kao što je facio-skapulo-humeralna forma (facijalno-lopatično-ramena, lice, ramena, nadlaktice), oboleli kao prvi znak primećuje otežano ili nepotpuno zatvaranje očnih kapaka i poteškoće pri zviždanju. Naknadno i ovde dolazi do slabosti gornjih dela ruku. Kod nekih formi muskularne distrofije (Dišen i Beker, miotonična distrofija) može i srčani mišić da bude pogođen.

Oboleli često oseća ubrzano i nepravilno kucanje srca, u težim slučajevima takođe i otežano disanje pri telesnim naporima. U naprednijim stadijumima se često pojavljuju kontrakture, tj. fiksirane nepravilne pozicije zglobova, koje se više skoro ne mogu korigovati a pojavljuju se zbog „ožiljkovitih“skraćenja mišića koji deluju na zglobove.

Kada oboleli više ne može sam da se okreće u krevetu postoji opasnost da nastanu dekubitusi (uležine). Takođe može da dođe do iskrivljenja kičmenog stuba (skolioza) ako su napadnuti mišići trupa koji stabiliziraju kičmeni stub. Posledice su bolovi u leđima i ograničenje disanja. Napad na disajnu muskulaturu kod formi u pojasu udova može da dovede do infekcija disajnih puteva sa svim teškim komplikacijama. Očekivanja od života su na taj način ograničena.

Podela

Klasifikacija je načinjena na osnovu više kriterijuma od kojih su najvažniji topografija zahvaćenosti muskulature, vreme početka, način nasleđivanja, prisustvo pseudohipertrofija, brzina evolucije.

Posebno se izdvajaju Dišenova i Bekerova distrofija pod nazivom distrofinopatije, jer pored kliničke slike uslov za dijagnozu je nalaz mutacije gena za distrofin ili nalaz smanjene količine i molekulske težine distrofina - produkta ovog mutirnog gena u uzorku biopsije mišrća.

Ostale mišićne distrofije su: facioskapulohumeralna mišićna distrofija, skapulohumeralna i pelvifemoralna distrofija, progresivmna oftalmoplegija, okulofaringealna distrofija, distalne miopatije, Kongenitalna mišićna distrofija idr.

Klinička slika najčešćih distrofija

- Dišenov oblik (Dystrophia musculorum progressiva) - nasleđuje se vezano za pol, žene su nosioci gena, muškarci obolevaju. Bolest je prisutna na rođenju, ali se prve smetnje uočavaju između 3. i 5. godine. Problem se uočava pri trčanju ili skakanju deteta, pri ustajanju sa poda dete se rukama penje uz natkolenice (Gowersov manevar). Mišići listova nogu izgledaju voluminozniji zbog nakupljanja masnog i vezivnog tkiva (pseudohipertrofija), tvrdi su kao guma. Slabost se progresivno razvija i izraženija je u karličnom nego u ramenom pojasu. Javljaju se i kontrakture zglobova, dok je skolioza (bočna iskrivljenost kičme) sve izraženija. Do 10. godine većina dece koristi pomagala, a do 12. većina koristi kolica. Pre 20. godine su već veoma skloni komplikacijama i smrt nastaje zbog teškog zapaljenja pluća, aspiracije hrane ili akutne dilatacije želuca do 25. godine života.

- Bekerov tip mišićne distrofije- to je tip Dišenove distrofije, počinje kasnije, tok je benigniji, i završava se letalno u 4. ili 5- deceniji.

- Facioskapulohumeralna mišićna distrofija- počinje slabošću mišića lica tako da bolesnik ne može čvrsto da zatvori oči, da se smeje ili zviždi. Usne su ispupčene, sledi zahvaćenost mišića ramenog pojasa i nadlaktica. Podizanje ruku je otežano, nadlaktice su tanje nego podlaktice. Kasnije mogu biti zahvaćeni distalni mišići nogu sa visećim stopalima. Mogu se javiti i nervna gluvoća i povišen krvni pritisak. Napreduje sporo i može da se zaustavi.

-Progresivna oftalmoplegija- svi očni mišići su istovremeno zahvaćeni tako da su očne jabučice centralno postavljenje, spušteni su očni kapci i bolesnik nabire čelo da bi mogao da gleda. Ređe su zahvaćeni ostali mišići lica, bolest je progresivna do potpune nepokretnosti očnih jabučica.

- Kongenitalna mišićna distrofija- manifestje se odmah po rođenju, deca su slaba, militava, teško sisaju i gutaju, polovina ove dece nikada se ne osposobi za samostalno stajanje. Bolest je uvek progresivna i deca umiru zbog respiratorne insuficijencije.

-Distalna mišićna distrofija- redak je oblik mišićne distrofije, pogađa oba pola. Uzrokuje slabost distalnih mišića (udaljenih od trupa) - podlaktica, šaka, potkolenica i stopala. Simptomi su obično blagi, sporo napreduju i zahvataju manji broj mišića nego drugi oblici mišićnih distrofija.

- Emery-Dreifuss mišićna distrofija- redak je oblik mišićne distrofije, javlja se od detinjstva do 14-15. godine, a zahvata jedino muški pol. Uzrokuje slabljenje mišića ramena, nadlaktica i potkolenica. Bolest zahvata srce što može ugroziti život. Srčani problemi mogu zahvatiti i nosioce gena - one koji nose genetičku informaciju za bolest, ali je nikad ne razvijaju u potpunosti (uključujući i majke i sestre bolesnika). Skraćenja mišića javljaju se rano tokom bolesti. Slabost može zahvatiti prsa i karličnu muskulaturu. Bolest sporo napreduje i simptomi su blaži nego kod ostalih mišićnih distrofija.

- Miotona mišićna distrofija - ovaj se oblik distrofije još naziva i Steinertova bolest. Najčešći je oblik mišićne distrofije u odraslih, pogađa žene i muškarce, a prvi simptomi se mogu pojaviti od detinjstva do odraslog doba. Kod retkih naslednih oblika može se javiti i kod novorođenčadi. Naziv bolesti dolazi od simptoma miotonija - to je produženi grč ili ukočenje mišića nakon mišićnog rada. Simptom se obično pogoršava pri hladnijim temperaturama. Bolest uzrokuje mišićnu slabost, a pogađa i središnji nervni sistem, srce, probavni sistem, oči i endokrine žlezde. U većini slučajeva dnevne aktivnosti nisu značajno ograničene tokom mnogo godina bolovanja. Kod ovih je bolesnika smanjen očekivani životni vijek.

Dijagnoza

Za dijagnozu muskularne distrofije kod dece su nadležni dečiji lekari a kod odraslih neurolozi. Najpre se sprovodi detaljni telesni pregled i dobija se internistički i neurološki nalaz. Ovo je važno, kako se ne bi previdela neka bolest koja je slična muskularnoj distrofiji. Posebno se pregleda i opipava muskulatura i ocenjuje snaga mišića. Kontroliše se funkcija zglobova, posmatra se kičmeni stub i traže se kontrakture.

Neophodno je dodatno ispitivanje određivanja kreatinkinaze (CK) u krvi. Povišena koncentracija CK u krvi ukazuje na oštećenje mišića. Daljnja ispitivanja krvi i urina su važna u pojedinačnim slučajevima. Pomoću elektromiografije (EMG), pri kojoj se u mišić ubada iglasta elektroda, se kontrolišu električna svojstva mišićnih vlakana. Na ovaj način se i kod naizgled zdravih mišića može konstatovati početak oboljenja. Obično se mora obaviti i uzimanje uzorka tkiva iz obolelog mišića (biopsija mišića). Tek posmatranje mišićnih vlakana preko elektronskog mikroskopa omogućava tačno određivanje bolesti. Takođe se primenjuju i histohemijske metode.

Biopsija mišića je posebno tada nužna kada se naslednost ne može tačno proceniti i kada se moraju isključiti sve bolesti koje bi mogle imitirati muskularnu distrofiju kao npr. upale (polimiozitis), i oboljenja izazvana poremećajem ishrane mišića. Pregledi ultrazvukom i rendgenom omogućavaju ocenu razmere napada na mišić. U slučaju da se sumnja da je zahvaćeno i srce radi se i ultrazvučni pregled srca (ehokardiogram) i elektrokardiogram (EKG). Rendgenski snimci pluća i skeleta su takođe korisni. U jezgru svake ljudske ćelije se nalazi 23 para hromozoma i u svakom od ovih parova je jedan hromozom nasleđen od oca a drugi od majke. Osnovna jedinica naslednosti geni su naređani na hromozomima svakog para u odgovarajućem redosledu. U svakom paru hromozoma postoji par gena vezanih za posebne osobine: takva dva gena se nazivaju aleli i zajedno određuju karakteristične nasledne osobine čoveka.

Jedan alel iz ovog para može da ima veći uticaj na svoju naslednu osobinu nego njemu odgovarajući drugi alel. U ovom slučaju se gen sa većim uticajem naziva dominantan a gen sa manjim uticajem recesivan. Kada recesivni gen treba da utiče na naslednost neophodno je da je i drugi gen promenjen na isti način. Ovaj zakon važi za sve osobine koje se prenose preko jednog od 22 iz 23 para hromozoma. Ova 22 para hromozoma imaju istu veličinu i nazivaju se autozomi.

Kod jednog para je situacija malo drugačija, zbog toga što ovde hromozomi imaju različitu veličinu. Za ovaj drugačiji par koji određuje pol pojedinca je karakterističan jedan specijalni simbol: X za ženski a Y za muški hromozom. Kod ženskog pola svako ćelijsko jezgro sadrži dva X-hromozoma, od kojih je jedan nasleđen od oca a drugi od majke. Kod muškog pola svako ćelijsko jezgro sadrži samo jedan X-hromozom koji je nasleđen od majke i jedan kratki Y-hromozom nasleđen od oca. Na Y-hromozomu ima mesta za manje gena nego na X-hromozomu. Možda je ovo razlog da većina gena X-hromozoma kod muških pojedinaca utiče na naslednost, štaviše i recesivni.

Geni za muskularnu distrofiju Dišen i Beker se nalaze na X-hromozomu i recesivni su. Kod žena sa Dišen-genom na X-hromozomu se znakovi bolesti ne ispoljavaju jer je drugi X-hromozom normalan i pravilno preuzima funkciju prvog. Deca ovih tzv. prenosilaca (konduktora) imaju 50%-nu šansu da naslede Dišen-gen. Ženski potomci sa Dišen-genom su opet samo prenosioci a muški su oboleli. Ostale forme muskularne distrofije se nasleđuju preko autozomnih gena pri čemu se nasleđuju i dominantno recesivno (pogledaj tabelu).

Lečenje

Iako je mnogo toga poznato o toku oštećenja mišićnih vlakana kod muskularnih distrofija, još uvek ne razumemo njihov uzrok. Takođe ne znamo ni jedan jedini lek kojim bi se moglo delotvorno uticati na tok bolesti. Dosad su već testirane mnoge supstance počev od vitamina i proteina, preko hormona i anabolika sve do aktuelnih antagonista kalcijuma i selena. Ali ni jedna od ovih materija nije ispunila očekivanja. Pokušaji da se u mišićne ćelije unese zdrav nasledni materijal takođe su bili bezuspešni.

Zbog toga je sadašnje lečenje usredsređeno na brojne simptomatične mere, koje ublažavaju znakove bolesti i poboljšavaju životni kvalitet obolelog.

Cilj je da se što je duže moguće održi samostalnost i radna sposobnost obolelog. Terapeutska gimnastika služi očuvanju i jačanju postojeće mišićne mase Ali prekomerni treninzi mogu da prouzrokuju daljnja oštećenja mišićnih vlakana. Dodatno se primenjuju mere za poboljšanje cirkulacije krvi u mišićima kao što su vežbe i plivanje u toploj vodi (32 - 34 C).

Najbolje je da oboleli ove vežbe nauči pod nadzorom stručnjaka i svakodnevno kod kuće samostalno vežba. Takođe se preporučuje da iskusni stručnjak povremeno prekontroliše ove vežbe kao i da pregleda obolelog. Kod slabosti disajne muskulature su disajne vežbe neophodne. Kod izrazitih kontraktura mora iskusni lekar da ispita da li bi operativni zahvat kao npr. produženje tetiva pomogao pacijentu. Kod razvijenih stadijuma moraju lekar i fizioterapeut zajedno da razmisle da li i koja specijalna pomagala (ortopedska obuća, šine, kolica za sedenje, korzet, invalidska kolica, pomagala na toaletu i u kupatilu, lift itd.) treba da budu upotrebljena.

Kod naprednog zakrivljenja kičmenog stuba (skolioza) može da pomogne operativno ispravljenje i fiksiranje.

Za obolele od mišićnih oboljenja i članove njihovih porodica je veoma važno da mogu o svojim problemima, brigama i strahovima da razgovaraju sa lekarima. Posebno važan je kontakt sa drugim obolelima i članovima njihovih porodica što im omogućava razna udruženje.

Stanje istraživanja

U mnogobrojnim centrima na svetu se istražuju uzroci muskularnih distrofija. Napori se koncentrišu na traganje za delotvornim lekovima, poboljšanje rehabilitacijskih metoda lečenja, rano otkrivanje muskularnih distrofija i razvijanje još preciznijih i osetljivijih ali za pacijente jednostavnijih metoda pregleda.

Odgovorni gen za najčešću formu muskularne distrofije je u međuvremenu postao poznat. Materija koja je odgovorna za nastanak muskularne distrofije tipa Dišen i Beker je poznata od 1987. Radi se o jednom proteinu koji je neophodan za pravilno funkcionisanje membrana mišićnih vlakana. On se naziva distrofin.

Na svetskom nivou se traga za defektom gena i na taj način i za poremećajima strukture mišićnih vlakana koji su sa njime neposredno povezani.

Prevencija

Sprečavanje rađanja dece obolele od mišićne distrofije, predstavlja važan zadatak u suzbijanju ove bolesti. Prevencija se provodi prenatalnom dijagnozom, otkrivanjem prenosioca i genetskim savetovanjem.

Prenatalna dijagnoza podrazumeva kod Duchenneove i Beckerove distrofije utvrđivanje pola začetog deteta u majke prenosioca. Nakon toga je potrebno utvrđivanje karakteristika genetskog materijala istog ploda još u toku prvih meseci života ploda.

Za sigurnog prenosioca se smatra osob ženskog spola ako ima bolesnog sina ili brata i bolesnog ujaka, kao i žensku osobu s bolesnim sinom i sa sestrom čiji je sin također pogođen ovom bolešću.

Verovatan prenosilac je žena s dva ili više bolesnih sinova, bez drugih bolesnih muških rođaka, ili žena s bolesnim sinom i jednim ili više bolesnih muških unuka.

Mogući prenosilac je žena s bolesnim sinom, ili žena bez bolesne dece, ako imaju bolesne muške članove porodice.

Uz pomoć utvrđivanja porodičnog stabla, analize DNK, utvrđivanja aktivnosti enzima i drugih metoda, lako je utvrditi sigurnog prenosioca ove bolesti.

Genetsko savetovanje

Genetsko savetovanje je naročito važno ali i teško u slučajevima kad se dominantno nasledna muskularna distrofija može primetiti tek dugo posle dostizanja reproduktivnog uzrasta. U ovom slučaju može samo pažljiva analiza porodičnog stabla preko više generacija doneti rasvetljavanje.

Često je neophodan i neurološki pregled više članova porodice. Molekularna genetska ispitivanja krvnih ćelija omogućavaju danas u mnogim slučajevima pouzdano određivanje naslednog rizika posebno kod distrofija Dišen i Beker.