Miastenia Gravis

Stečena autoimuna miastenija gravis (SAMG) je autoimuna bolest koja, iako sa epidemiološkog aspekta predstavlja relativno retko oboljenje, iz godine u godinu privlači sve veću pažnju i istraživača i kliničara. Stope oubolelih SAMG se kreću od 2 do 8 na milion stanovnika (za područje Beograda 7,1 na milion stanovnika), a prevalencije od 40 do 175 na milion stanovnika (za područje Beograda 121 na milion stanovnika). To je bolest od koje često obolevaju mlade osobe.

U periodu izmedju 20.-te i 30.-te godine života češće obolevaju žene, a u periodu posle 50.-te godine oba pola podjednako. Bolest je hroničnog toka i može biti veoma teška. Ranije je SAMG bila fatalna bolest gde su stope smrtnosti dostizale čak do 30 %, dok su danas one redukovane na 1-3%. Sa poboljšanjem dijagnostičkih analiza i testova, kao i poboljšanjem terapijskih mogućnosti danas je prognoza ove bolesti značajno izmenjena, tako da je opšte prihvaćen stav da  miastenija gravis više nije bolest od koje bolesnici umiru, nego bolest sa kojom oni žive, ali, nažalost, često i bolest sa kojom umiru. Ova izreka najbolje upućuje na činjenicu da je SAMG teška, hronična bolest koja često traje i čitavog života bolesnika i samim tim bolest koja utiče na bolesnikovo svakodnevno funkcionisanje, njegovu radnu i životnu sposobnost.

Osnovne kliničke karakteristike SAMG su slabost i prekomerna zamorljivost skeletnih mišića, kao i izuzetna promenljivost kliničkih simptoma i znakova. Bolest najčešće počinje očnim simptomima, da bi u kasnijem toku najčešće zahvatila i druge mišićne grupe, dobijajući svoj  generalizovani oblik. Slabost mišića je po pravilu izraženija u poslepodnevnim i večernjim satima i najčešće, pored očiju, zahvata mišiće za žvakanje, govor i gutanje, mišiće lica, mišiće vrata i jezika, kao i mišiće ekstremiteta. Govor bolesnika često postaje unjkav i tih, a gutanje otežano, sa vraćanjem tečnosti na nos i čestim zagrcnjavanjem, usled čega može nastati aspiraciona pneumonija. Kod manjeg broja bolesnika javlja se i slabost respiratorne muskulature sa smetnjama u disanju i povremenom potrebom za asistiranom ventilacijom.

Klinika za neurologiju Kliničkog centra Srbije u Beogradu predstavlja referentni centar za dijagnistiku i lečenje SAMG ne samo za Srbiju, nego i za čitav region. U ovoj klinici je dijagnistikovano i lečeno preko 2500 bolesnika sa ovom bolesti čime se ova ustanova ubraja u klinike sa najvećim brojem lečenih pacijenata, a samim tim i sa najvećim kliničkim iskustvom u dijagnostici i lečenju SAMG.

Osnova dijagnoze miastenije gravis leži u kliničkom pregledu koji primenom različitih testova zamaranja, otkriva slabost i zamorljivost skeletnih mišića. Medjutim, na Klinici za neurologiju se kod svakog obolelog dijagnoza potvrdjuj i primenom farmakoloških, imunoloških i elektrofizioloških testova.

Od farmakoloških testova na Klinici za neurologiju KCS u Beogradu koristi se Prostigminski test koji kod 50-70% obolelih dovodi do značajnog poboljšanja ili čak kratkotrajnog otklanjanja svih simptoma bolesti i koji je visoko specifičan za SAMG.

Elektrofiziološo ispitivanje obolelih od SAMG u našoj ustanovi obuhvata test neuromišićne transmisije (TNT) sa dekrementom većim od 12% i elektromiografiju pojedinačnog mišićnog vlakna (single-fiber electromyography-SFEMG) sa jitterom većim od 60 μsek i blokom impulsa, uz normalnu gustinu motornih vlakana.

Senzitivnost SFEMG iznosi preko 95% za očnu i 100% za generalizovanu SAMG, tako da je ona dijagnostička metoda izbora kod svih bolesnika kod kojih postoji sumnja na SAMG koja se drugim metodama ne može dokazati. Ipak, potrebno je naglasiti da je specifičnost ove metode niža, odnosno da ona može dati patološki nalaz i kod drugih bolesti.

Imunološki testovi za koje se krv uzima na Klinici za neurologiju obuhvataju detekciju anti-AChR antitela koja se radi u Institutu za primenu nuklearne energije (INEP) u Beogradu, kao i anti-MuSK antitela koja se rade u Mastrihtu, u Holandiji, u okviru saradnje Klinike za neurologiju KCS u Beogradu i Odeljenja neuronauka, Univerziteta u Mastrihtu u Holandiji. Antitela na AChR se danas rutinski određuju kod svih bolesnika sa miastenijom gravis, a serumi seronegativnih bolesnika se testiraju na prisustvo anti-MuSK antitela u Holandiji. Važno je znati da se anti-AChR antitela otkrivaju u serumu 90% bolesnika sa generalizovanom i 50-70% bolesnika sa očnom formom SAMG i da negativan nalaz ne isključuje dijagnozu SAMG. Anti-MuSK antitela se nalaze u serumu 30-70% ovih pacijenata i ova grupa bolesnika se izdvaja kao poseban entitet zbog svojih specifičnih kliničkih i elektrofizioloških karakteristika, kao i specifičnosti terapijskog odgovora.

Radiološka dijagnostika SAMG na Klinici za neurologiju se obavlja radiografijom grudnog koša i komjuterizovanom tomografijom (CT) grudnog koša, dok se magnetna rezonancija (NMR) sprovodi u izutenim slučajevima.

Važno je istaći da je na Klinici za neurologiju KCS u Beogradu formirana i prva baza obolelih od SAMG koja je u sadašnjem trenutku obuhatila sve bolesnike sa teritorije Beograda, a kojom se planira i obuhvatanje svih obolelih u Srbiji i širem regionu.

I konačno, na Klinici za neurologiju KCS u Beogradu primenjuju se najsavremeniji postupci i metode lečenja SAMG. Potrebno je naglasiti da je lečenje ovih bolesnika kompleksan i multidisciplinaran proces sa osnovnim ciljem postizanja trajne i stabilne remisije bolesti, kao i to da ne postoji jedinstven terapijski protokol za sve bolesnike, što znači da je terapiju potrebno prilagoditi potrebama svakog pojedinačnog pacijenta. Svi pacijenti Klinike za neurologiju se leče antiholinesteraznim lekovima, kojima se postiže trenutno poboljšanje mišićne snage i imunomodulatornim lekovima, kojima se deluje na bazični patogenetski poremećaj i time utiče ne samo na simptome, već i na tok bolesti. Osnov ove terapije čine kortikosteroidi i ostali imunosupresivni lekovi.

Pored navedenog, u lečenju bolesnika sa miastenijom gravis, posebno kod težih formi bolesti ili bolesnika u miasteničnoj krizi u samoj Klinici za neurologiju KCS u Beogradu primenjuju se i terapijske izmene plazme i intravenski imunoglobulini. Timektomija se radi u Institutu za kardiovaskularnu hirurgiju Kliničkog centra Srbije u Beogradu medijalnom sternotomijom, uz odstranjivanje i timusa i celokupniog medijastinalnog masnog tkiva. Primenjuje se kod mladih bolesnika sa generalizovanom formom bolesti i povišenim titrom anti-AChR antitela u serumu, kao i kod svih bolesnika sa timomom. Zahvaljujući radu izvanredno stručnih timova kardiohirurga i anesteziologa efikasnost i bezbednost timektomije je u našoj sredini medju najvećim u svetu.

U odnosu na sve navedeno smatramo da Klinika za neurologiju KCS u Beogradu pruža mogućnosti za optimalnu dijagnostiku i lečenje svim obolelima od SAMG u Srbiji i širem regionu.